VENTRIKULAR TAKIKARDI

PEMBAHASAN

ECG HT

Anamnesis

Dari penderita ( auto anamnesis ) atau keluarga penderita (allo anamnesis ), kita berharap mendapat keterangan tentang keadaan pasien sebagai manifestasi kelainan yang berkaitan dengan gejala yang dialami oleh pasien, yaitu :²

-          Identitas pasien
Meliputi nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama/suku, warga negara, bahasa yang digunakan, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah untuk data rekam medis.

-          Keluahan Utama

Dalam mendapatkan anamnesis dari pasien yang kolaps, penting untuk menentukan adakah kehilangan kesadaran atau tidak.

Penjelasan terinci mengenai kolaps harus didapatkan dari pasien dan setiap saksi yang ada.Yang perlu kita tanyakan pada pasien atau saksi mata yang melihat pasien kolaps adalah :

·         Kapan dan dimana pasien kolaps?

·         Apa yang sedang dilakukan pasien?

·         Apa yang dirasakannya tepat sebelum episode?

·         Adakah gejala prodromal?

·         Apakah terjadi setelah berdiri, batuk hebat, mual?

·         Berapa lama yang dibutuhkan pasien untuk pulih?

·         Apakah pasien tidak sadar?

·         Selama berapa lama dia tidak sadar?

·         Adakah gejala yang menunjukkan kehilangan darah?

Ingatan yang baik mengenai episode tersebut menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami penurunan kesadaran.Cedera yang signifikan menandai tak adanya peringatan dan seringkali disertai penurunan kesadaran. Adakah gejala lain misalanya mual, berkeringat, palpitasi, nyeri dada, sesak napas dan sebagainya? Adakah gerakan konvulsif?Menggigit lidah. Inkontinensia urin?²

Carilah observasi terperinci dari saksi mengenai peristiwa sebelum, selama, dan setelah kolaps, anamnesis yang perlu kita tanyakan adalah :²

·         Apa warna tubuh pasien sebelum, selama, dan sesudah serangan?

·         Apakah pasien tampak pucat, kemerahan, kebiruan, berkeringat?

·          Apakah denyut nadi pasien selama serangan teraba?

-          Riwayat Penyakit dahulu

Adakah riwayat penyakit kardiovaskuler, penyakit neurologis?Apakah pasien menggunakan pacu jantung?Adakah riwayat epilepsy?

-          Riwayat pengobatan

Apakah pasien mengkonsumsi obat (khususnya yang menyebabkan hipotensi)?Apakah pasien peminum alcohol?

-          Penyelidikan fungsional

Sangat penting untuk menentukan adanya penyakit kardiovaskular sehingga harus dilakukan penyelidikan fungsional lengkap untuk mencari gejala seperti palpitasi, nyeri dada, sesak napas, dan sebagainya.

-          Riwayat keluarga

Riwayat kematian mendadak di keluarga bisa menunjukkan adanya sindrom QT panjang atau kardiomiopati turunan.

Pemeriksaan

v  Pemeriksaan fisik

Yang perlu diperhatikan saat kita melakukan pemeriksaan fisik pada pasien adalah :³

-          Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?

-          Sudahkah pasien pulih sempurna?

-          Adakah syok, hipotensi, atau deficit neurologis yang berlanjut?

Selain itu, Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan dengan perhatian khusus pada denyut nadi, TD termasuk pengukuran postural, adanya murmur jantung, dan setiap tanda neurologis.³

Tabel 1.Dignosis Banding kolaps

	Kejang	Sinkop vagal	Penyebab dari jantung
Pemicu	Tidak ada(cahaya stroboskopik)	Nyeri, olahraga, stress berdiri lama	Tidak ada
Gejala pendahuluan	Adakah aura? Tidak ada	Berkeringat, mual	Tidak ada, nyeri dada, palpitasi
Selama serangan	Gerakan ritmik, inkontinensi urin, menggigit lidah	Pucat, jarang bergerak	Pucat, jarang bergerak
Setelah serangan	Disorientasi, adakah cedera, tidak sadar >5 menit, nyeri otot	Jarang cedera	Adakah cedera

Pengujian sinus karotid juga dapat membantu.Selain itu, penilaian keseimbangan, seperti dengan uji Romberg tandem, mungkin berguna dalam termasuk penyebab alternatif jatuh.²

Selain takikardia, temuan Ventikel takikardi umumnya mencerminkan tingkat ketidakstabilan hemodinamik. Tanda-tanda dibawah ini dapat juga membantu dalam pemeriksaan fisik untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada irama jantung, yaitu :²

• Tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF)
• Hipotensi
• Hipoksemia
• Distensi vena jugularis
•  Rales
• Perubahan status mental
• Kegelisahan
• nAgitasi
• Kelesuan
• Koma
• Tanda-tanda halus disosiasi AV
• meriam gelombang dalam nadi jugularis
• Variabel intensitas suara jantung pertama
• Beat-untuk-mengalahkan perubahan tekanan darah sistolik.

v  Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dari ventrikel takikardi adalah :¹

a. EKG : Menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakantipe/sumber gangguan irama jantung dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.

b.Monitor Holter : gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana gangguan irama jantung timbul. Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.

c. Rontgen dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup.

d.                  Scan pencitraan miokard : Dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa.

e. Tes stress latihan : Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan gangguan irama jantung.

f. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan gangguan irama jantung.

g.Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan toksisitas jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat, contoh digitalis, quinidin dan lain-lain.

h.Pemeriksaan tiroid : Peningkatan atau penurunan kadar tiroid serum dapat menyebabkan /meningkatnya gangguan irama jantung.

i.  Laju Sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut/aktif, contoh endokarditis sebagai faktor pencetus untuk gangguan irama jantung. ¹

VT

 Diagnosis Kerja

Takikardia ventrikel adalah disritmia ventrikel yang terjadi ketika kecepatan denyut ventrikel mencapai 160-250 kali per menit.  Dengan tingkat waktu pengisian yang terbatas ini, volume sekuncup akan berkurang atau tidak ada.^1-4

Sebelum melanjutkan pembahasan tentang takikardia ventrikel, pada kesempatan ini akan dibahas dahulu mengenai aritmia.

Kriteria Irama sinus normal:

·         Irama : interval P-P teratur, interval R-R teratur.

·         Frekuensi : 60 – 100 kali/menit

·         Gelombang P : normal, setiap P selalu diikuti gelombang QRS, T

·         Interval PR : normal (0,12 – 0,20 detik)

·         Kompleks QRS : normal (0,06 – 0,10 detik).

Secara umum aritmia adalah irama yang berasal bukan dari nodus SA, irama yang tidak teratur sekalipun ia berasal dari nodus SA (misalnya sinus aritmia), frekuensinya kurang dari 60x/menit (sinus bradikardia) atau lebih dari 100x/menit(sinus takikardia), serta ada hambatan impuls supra atau intraventrikular. Sehingga jelaslah bahwa untuk membaca irama jantung, disamping frekuensi dan teratur atau tidaknya, harus dilihat juga tempat asal (fokus) irama tersebut. Nodus SA merupakan focus irama jantung yang paling dominan, sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus. Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi focus lainnya, maka irama jantung akan ditentukan oleh focus lainnya itu. Focus irama ini menjadi dasar dari klasifikasi aritmia.³

Beberapa sifat sistem konduksi jantung dan istilah-istilah yang penting untuk pemahaman gangguan irama jantung :

^-           Periode refrakter

Dari awal depolarisasi hingga awal repolarisasi sel-sel miokard tidak dapat menjawab stimulus baru yang kuat sekalipun.Periode ini disebut periode refrakter mutlak.Fase selanjutnya hingga hampir akhir repolarisasi, sel-sel miokard dapat menjawab stimulus yang lebih kuat.Fase ini disebut fase refrakter relatif.

^-           Blok

Blok ialah perlambatan atau penghentian penghantaran impuls.

^-           Pemacu ektopik atau focus ektopik

Pemacu ektopik atau fokis ektopik ialah suatu pemacu atau focus di luar sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari sinus disebut kompleks sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari focus ektopik disebut kompleks ektopik, biasa berupa kompleks atrial, kompleks penghubung –AV atau kompleks ventricular.

^-           Konduksi tersembunyi

Hal ini terutama berhubungan dengan simpul AV yaitu suatu impuls yang melaluinya tak berhasil menembusnya hingga ujung yang lain, tetapi perubahan-perubahan akibat konduksi ini tetap terjadi, yaitu terutama mengenai periode refrakter.

^-           Re-entri.
Suatu keadaan dimana suatu impulas yang sudah keluar dari suatu jalur konduksi, melalui suatu jalan lingkar masuk kembali ke jalur semula. Dengan demikian bagian miokard yang bersangkutan mengalami depolarisasi berulang.

^-           Mekanisme lolos.

Suatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik yang timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas.Kompleks lolos paling sering timbul di daerah penghubung AV dan ventrikel, jarang di atria. Jelas bahwa mekanisme lolos ialah suatu mekanisme penyelamatan system konduksi jantung agar jantung tetap berdenyut meskipun ada gangguan datangnya impuls dari atas.¹

Klasifikasi aritmia

Pada umumnya aritmia dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu (Pratanu, 2000):³

Gangguan pembentukan impuls

Gangguan ini dapat terjadi secara aktif atau pasif.Bila gangguan rangsang terbentuk secara aktif sering menimbulkan gangguan irama ektopik, dan bila terbentuk secara pasif seringmenimbulkan irama lolos.

Gangguan pembentukan impuls meliputi:

·          Gangguan pembentukan impuls di sinus
1. Takikardia sinus
2. Bradikardia sinus
3. Aritmia sinus
4. Henti sinus

·          Pembentukan impuls di atria
1. Ekstrasistol atrial
2. Takikardia atrial
3. Gelepar atrial
4. Fibrilasi atrial
5. Pemacu kelana atrial

·         Pembentukan impuls di penghubung AV (Aritmia penghubung)
1. Ekstrasistol penghubung
2. Takikardia penghubung
3. Irama lolos penghubung

·         Pembentukan impuls di ventrikel (Aritmia Ventrikuler)
1. Ekstrasistol ventrikuler(denyut ventrikel prematur)

Secara umum, ekstrasistol yang sering terjadi tetapi tidak berlandaskan penyakit jantung tertentu, prognosisnya baik dan risiko kematian mendadak kecil.
2. Takikardia ventrikuler

Disebut takikardia ventrikel bila dijumpai 3 atau lebih ekstrasistol ventrikel berturut-turut (denyut nadi >100 /menit)
3. Gelepar ventrikuler
4.Fibrilasi ventrikuler
5.Henti ventrikuler
6. Irama lolos ventrikuler

-           Gangguan Penghantaran Impuls

Kelainan irama jantung yang disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran impuls disebut blok.
Gangguan penghantaran impuls meliputi:
a. Blok sino-atrial
b. Blok atrio-ventrikuler
c. Blok intraventrikuler

-           Berdasarkan keparahannya

a.         Aritmia minor – tidak memerlukan penanganan segera dan umumnya tidak mempengaruhi sirkulasi. Mereka hanya mencerminkan iritabilitas dari jantung.

b.         Aritmia major – mengurangi efisiensi dari jantung atau tanda dari ancaman bahaya dan memerlukan pengobatan yang cepat.

c.         Aritmia yang mematikan atau lethal arrhythmias- memerlukan resusitasi segera untuk mencegah ancaman kematian seperti ventrikel takikardia, ventrikel fibrilasi, ventrikuler asistol, Pulseless Electrical Activity(PEA), Torsade de Pointes (Latief, 2005).

-           Untuk memudahkan penilaian klinis, aritmia dapat dibagi menjadi:
a. Takiaritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel > 100 /menit
b. Bradiaritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel < 60/menit.³

Kepastian diagnosis Vetrikel Takikardi

Dengan melakukan pemeriksaan EKG dengan gambaran sebagai berikut;

·         Durasi dan morfologi kompleks QRS,

pada VT urutan aktivasi tidak mengikuti arah konduksi normal sehingga bentuk kompleks QRS menjadi panjang (biasanya lebih dari 0,12 s). pedoman umum yang berlaku adalah semakin lebar kompleks QRS semakin besar kemungkinannya suatu VT, khususnya bila lebih dari 0,16 s. pengecualian adalah VT yang berasal dari fasikel posterior berkas cabang kiri (idiophatic left ventricular tachycardia) yng memiliki kompleks QRS <0,12 s karena padaVT jenis ini lokasi reentry dekat dengan septum interventrikel seperti konduksi normal.

Morfologi kompleks QRS bergantung pada asal focus VT. Bila berasal dari ventrikel kanan akan memberikan gambaran morfologi blok berkas cabang kiri (left bundle block morphology) dan jika berasal dri ventrikel kiri akan menunjukkan gambaran blok berkas cabang kanan (Right bundle brnch block morphology). Kalau morfologi QRS adalah RBBB maka takikardi adalah VT jika morfologi kompleks QRS adalah monomorfik atau bifasik. Jika morfologi QRS adalah LBBB maka akan menguatkan diagnosis VT jika adanya takik gelombang S atau nadir S lambat >70 milidetik.

·         Laju dan irama,

laju VT berkisar antara 120-300 kali permenit dengan irama yang teratur atau hampir teratur (variasi antardenyut adalah <0,04 s). jika takikardia disertai irama yang tidak teratur maka harus dipikirkan adanya AF dengan konduksi aberan atau preeksitasi.

·         Aksis kompleks QRS,

aksis kompleks QRS tidak hanya penting untuk diagnosis tapi juga untuk menentukan asal focus. Adanya perubahan ksis lebih dari 40 derajat baik ke kiri maupun ke kanan umumnya adalah VT. Kompleks QRS pada sadapan aVR berada pada posis -210 derajat dengan kompleks QRS negative. Bila kompleks QRS menjadi positif saat takikardia sangat menyokong adanya VT yang berasal dari apeks mengarah ke bagian basal ventrikel.Aksis ke superior pada takikardia QRS lebar dengan morfologi RBBB sangat menyokong ke arah VT.Adanya takikardia QRS lebar dengan aksis inferior dan morfologi LBBB mendukung adanya VT yang berasal dari right ventricular outflow track.

·         Disosiasi antara atrium dan ventrikel, pada VT nodus sinus terus memberikan impuls secara bebas tanpa ada hubungan dengan aktivitas ventrikel sehingga gelombang P yang muncul tidak berkaitan dengan kompleks QRS. Adanya disosiasi AV sangat khas untuk VT walaupun adanya asosiasi AV belum dapat menyingkirkn VT. Secara klinis disosiasi AV dapat dikenal dengan adanya variasi bunyi jantung satu dan variasi TDS.

·         Capture beat dan fusion beat, kadang-kadang saat berlangsungnya VT, impuls dari atrium dapat mendepolarisasi ventrikel melalui system konduksi normal sehingga memunculkan kompleks QRSyang lebih awal dengan ukuran normal (sempit). Keadaan ini disebut capture beat. Fusion beat terjadi bila impuls dari nodus sinus dihantarkan ke ventrikel melalui nodus atrioventrikular dan bergabung dengan impuls dari ventrikel.

Capture beat dan fusion beat jarang ditemukan dan sangat khas untuk VT .

·         Konfigurasi kompleks QRS, adanya kesesuaian dari kompleks QRS pada sadapan dada sangat menyokong diagnosis VT. Kesesuaian positif kompleks QRS pada sadapan dada dominan positif menunjukkan asal focus takikardi dari dinding posterior ventrikel. Kesesuaian negative kompleks QRS pada sadapan dada negative menunjukkan asal focus dari dinding anterior ventrikel.

Penting diingat untuk selalu membuat EKG lengkap 12 sadapan saat dan sesudah takikardia.³

Diagnosis Banding

a.       Takikardia supraventrikel (SVT) dengan konduksi aberan

Pada keadaan SVT biasa maka konduksi dari atrium ke ventrikel melalui jalur konduksinormal sehingg kompleks QRS akan normal. Namun secara fisiologis dapat terjadi hambatan/blok pada salah satu berkas cabang(kiri atau kanan)karena adanya perbedaan masa refrakter diantara keduanya.kedaan in disebut konduksi aberans. Karena adanya hambatan berkas cabang maka kompleks QRS akan lebar seperti keadaan LBBB atau RBBB biasa.

b.      Takikardia supraventrikel (SVT) dengan konduksi melalui jaras tambahan

Bila terdapat jaras tambahan yang melintas jalur konduksi normal dari atrium ke ventrikel, maka pada saat takikardi supraventrikel (SVT), vebtrikel diaktivasi tidak melalui jalur konduksi normal sehingga ventrikel mengalami aktivitas dini(preeksitasi). Akibatnya kompleks QRS akan terlihat melebar.

c.       Takikardia supraventrikel (SVT) pada keadaan hambatan berkas cabang yang sudah ada

Bila pada keadaan irama sinus sudah terdapat gambaran hambatan berkas cabang maka saat timbul SVT kompleks QRS akan terlihat lebar seperti pad keadaan sinus. Oleh karena itu, sangat penting untuk membandingkan EKG sebelum dengan pada saat takikardia.³

^d.        Fibrilasi Ventrikel (VF)

Fibrilasi ventrikel merupakan keadaan terminal dari aritmia ventrikel yang ditandai oleh kompleks QRS, gelombang P, dan segmen ST yang tidak beraturan dan sulit dikenali.VF merupakan penyebab utama kematian mendadak.

Penyebab utama VF adalah infark miokard akut, blok AV total dengan respons ventrikel sangat lambat, gangguan elektrolit (hipokalemia dan hiperkalemia), asidosis berat, dan hipoksia. Salah satu penyebab VF primer yang sering pada orang dengan jantung normal adalah sindrom Brugada. Pada keadaan ini terjadi kelainan genetik pada gen yang mengatur kanal natrium (SCN5A) sehingga tercetus VF primer. Angka kejadiannya tinggi pada populasi Asia dan kelompok laki-laki usia muda. Pada EKG permukaan saat irama sinus ditemukan adanya gambaran RBBB inkomplit dengan elevasi ST di sadapan V1-V3.VF akan menyebabkan tidak adanya curah jantung sehingga pasien dapat pingsan dan mengalami henti napas dalam hitungan detik. VF kasar (coarse VF) menunjukkan aritmia ini baru terjadi dan lebih besar peluangnya untuk determinasi dengan defibrilasi.Sedangkan VF halus (fine VF) sulit dibedakan dengan asistol dan biasanya sulit dideterminasi. Penanganan VF harus cepat dengan protokol resusitasi kardiopulmonal yang baku meliputi pemberian unsynchronized DC shock mulai 200 J sampai 360 J dan obat-obatan seperti adrenalin, amiodaron, dan magnesium sulfat.⁴

e.         Torsades De Pointes

Istilah TDP (dalam bahasa perancis berarti berputar-putar mengelilingi satu titik) adalah suatu bentuk takikardi ventrikel yang ditandai oleh beberapa perubahan bentuk dan arah (aksis) komplek QRS dalam satu beberapa denyutan (beat).

Penyebab tersering TDP adalah adanya pemanjangan interval QT akibat pengaruh obat-obatan antiaritmia (misalnya amiodaron, sotalol, dan flekainid), dan penyakit sindrom QT panjang (long QT syndrome), bradikardia berat, dan sindrom Brugada.

Tatalaksana TDP adalah pemberian magnesium sulfat, pemasangan pacu jantung sementara (pada keadaan bradikardia), dan obat penyerta beta.⁴

Etiologi

Penyebab dari gangguan irama jantung  secara umum adalah sebagai berikut :

-     Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, miokarditis karena infeksi. Adanya peradangan pada jantung akan berakibat terlepasnya mediator-mediator radang dan hal ini menyebabkan gangguan pada penghantaran impuls

-     Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner, spasme arteri koroner, iskemi miokard, infark miokard). Arteri koroner merupakan pembuluh darah yang menyuplai oksigen untuk sel otot jantung. Jika terjadi gangguan sirkulasi koroner, akan berakibat pada iskemi bahkan nekrosis sel otot jantung sehingga terjadi gangguan penghantaran impuls.

-     Karena intoksikasi obat misalnya digitalis, obat-obat anti aritmia. Obat-obat anti aritmia bekerja dengan mempengaruhi proses repolarisasi sel otot jantung. Dosis yang berlebih akan mengubah repolarisasi sel otot jantung sehingga terjadi gangguan irama jantung.

-     Gangguan keseimbangan elektrolit (hiper atau hipokalemia). Ion kalium menentukan potensial istirahat dari sel otot jantung. Jika terjadi perubahan kadar elektrolit, maka akan terjadi peningkatan atau perlambatan permeabilitas terhadap ion kalium. Akibatnya potensial istirahat sel otot jantung akan memendek atau memanjang dan memicu terjadinya gangguan irama jantung.

-Gangguan pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung. Dalam hal ini aktivitas nervus vagus yang meningkat dapat memperlambat atau menghentikan aktivitas sel pacu di nodus SA dengan cara meninggikan konduktansi ion kalium.

-     Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat. Peningkatan aktivitas simpatis dapat menyebabkan bertambahnya kecepatan depolarisasi spontan.

-     Gangguan endokrin (hipertiroidisme dan hipotirodisme). Hormon tiroid mempengaruhi proses metabolisme di dalam tubuh melalui perangsangan sistem saraf autonom yang juga berpengaruh pada jantung.

-     Akibat gagal jantung. Gagal jantung merupakan suatu keadaan di mana jantung tidak dapat memompa darah secara optimal ke seluruh tubuh.Pada gagal jantung, fokus-fokus ektopik (pemicu jantung selain nodus SA) dapat muncul dan terangsang sehingga menimbulkan impuls tersendiri.

-     Akibat kardiomiopati. Jantung yang mengalami kardiomiopati akan disertai dengan dilatasi sel otot jantung sehingga dapat merangsang fokus-fokus ektopik dan menimbulkan gangguan irama jantung.

-     Karena penyakit degenerasi misalnya fibrosis sistem konduksi jantung. Sel otot jantung akan digantikan oleh jaringan parut sehingga konduksi jantung pun terganggu.¹

Penyebab dari ventrikel takikardia adalah biasanya berasosiasi dengan kelainan pada jantung, yang meliputi:

·         Penyakit jantung koroner

·         Kardiomiopati

·         Prolaps katup mitral

·         Kelainan pada katup jantung

Penyebab lain dari ventrikel takikardia adalah :

·         Sarcoidosis (suatu inflamasi yang mengenai kuloit dan jaringan tubuh lainnya)

·         Medikasi/obat-obatan seperti digitalis dan obat antiaritmia

·         Perubahan postur, exercise, emosional (stress) atau stimulasi vagal.⁴

Klasifikasi Ventrikel Takikardi

Secara umum Ventrikel Takikardi  dapat dibagi menjadi :³

·         VT monomorfik

VT monomorfik memiliki kompleks QRS yang sama pada tiap denyutan dan menandakan adanya depolarisasi yang berulang dari tempat yang sama. Umumya disebabkan oleh adanya focus atau substrat aritmia yang mudah dieliminasi dengan teknik ablasi kateter.

Gambar. Monomorfik tachycardia ventrikel

·         VT polimorfik

VT polimorfik ditandai dengan adanya kompleks QRS yang bervariasi dan menunjukkan adanyaurutan depolarisasi yang berubah dari beberapa tempat.Biasanya VT ini berkaitan dengan jaringan parut (scar tissue) akibat infark miokard (ischemic VT).

Bila VT berlangsung lebih dari 30 detik disebut sustained dan sebaliknya bila kurang dari 30 detik disebut non sustained.

Berdasarkan etiologi VT dikelompokkan menjadi:

1. VT idiopatik

-           VT idiopatik alur keluar ventrikel kanan: merupakan 90 % dari VT idiopatik. Pasien umunya adalah perempuan muda. VT dapat dicetuskan oleh ketegangan , emosi dan aktivitas fisik. Gambaran EKG menunjukkan suatu takikardia dengan kompleks QRS lebar, morfologi kompleks QRS LBBB pada sadapan V1, dengan aksis kompleks QRS kea rah inferior atau normal.

Umumnya VT jenis ini disebabkan oleh proses automatisasi, trigerred activity, dan takikardi dengan perantaraan siklik AMP yang dirangsang oleh saraf adrenergic dan sensitive terhadap peningkatan kalsium intrasel. Oleh karena itu dapat diberikan pengobatan dengan calcium channel blocker seperti verapamil. Sedangkan pda VT jenis lain, obat ini adalah kontraindikasi. Karena salah satu jenis VT ini dicetuskan oleh latihan/exercise maka bisa juga diberika B blocker.Dapat diberikan metoprolol sampai dosis maksimal 2/100mg/hari. Bila pasien masih bergejala maka dapat diberikan terapi definitive dengan ablasi kateter

-           VT idiopatik ventrikel kiri: istilah lain untu kVT jenis ini adalah takikardi fasikular karena adanya proses reentry pada fasikel anterior dan posterior sebagai penyebab takikardi. Umunya diderita pada usia muda. Pada rekaman EKG permukaan terlihat takikardia dengan morfologi kompleks QRS berbentuk blok RBBB, dengan aksis superior. Kompleks QRS tidak begitu lebar karena focus takikardi dekat dengan septum (lokasi jaringan konduksi normal). Terapi yang diberikan adalah verapamil, adenosi, propanolol.Bila gagal dapat dilakukan eliminasi dengan ablasi kateter.

2. VT pada kardiomiopati dilatasi non iskemia

-           Bundle branch reentrant VT: VT jenis ini ditemukan sekitar 40% pada pasien kardiomiopati dilatasi idiopatik (noniskemia) dan 6 % dri seluruh jenis VT yang dirujuk ke lab elektrofisiologi. Secara klinis, VT jenis ini berbahaya sehingga menyebabkan sinkop atau henti jantung. Takikardia dapat dihilangkan dengan melakukan ablasi kateter

-           Arrhytmogenic right ventricular dysplasia      ( ARVD): kelainan ini sangat jarang, biasanya diderita oleh kelompok usia muda, dimana terdapat infiltrasi lemak dan jaringan paru pada miokard ventrikel kanan. Karakteristiknya adalah kompleks QRS dengan morfologi blok berkas. Tatalaksan jenis VT ini adalah ICD (implantable cardioverter defibrilator) yang efektif mencegah kematian jantung mendadak.

-           VT ischemia: disebabkan oleh penyakit jantung koroner seprti infark miokard akut. Secara prognostic VT jenis ini sangat penting karena dapat menyebabkan kemtian jantung mendadak.VT iskemia terjadi karena adanya reentry akibat adanya jaringan parut disekitar jaringan sehat.Secara umu, semakin luas jaringan infark semakin besar peluang terjadi reentry.VT iskemia cenderung bersifat fatal karena dapat berdegenersi menjadi FV dan kematian mendadak. Terapi VT iskemia umumnya adalah menggunakan obat-obatan.³

Patofisiologi

Ada beberapa mekanisme terjadinya aritmia ventrikel, yaitu:

·         Automaticity terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari potensial aksi jantung. Aritmia ventrikel karena gangguan automaticity biasanya tercetus pada keadaan infark miokrd akut, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan tonus adrenergic yang tinggi

·         Reentry merupakan mekanisme aritmia ventrikel tersering dan biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau kardiomiopati dilatasi. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard yang berbatasan dengan jaringan sehat menjadi keadaan yang ideal untuk terbentuknya sirkui reentry. Bila sirkui ini sudah terbentuk maka eritmia ventrikel reentrant dapat timbul setiap saat dan menyebabkan kematian mendadak.

·         Triggered activity memiliki gambaran capuran dari kedua mekanisme diatas. Mekanismenya adalah adanya kebocoran ion positif ked lam sel sehingga terjadi lonjakan potensial pada akhir fase 3 atau awal fase 4 dari potensial aksi jantung.³

Manifestasi klinik

Pasien dengan VT dapat menunjukkan manifestasi klinik yang merupakan dampak dari gangguan hemodinamik yang signifikan dan aritmia yang terjadi yaitu berupa dispneu, angina, hipotensi, oliguria, dan sinkop.

Jika laju ventrikel <160/menit, pasien mungkin tidak menunjukkan gejala atau gejala yang ringan seperti kelelahan dan pusing. Simptom yang berat terjadi saat diakibatkan oleh infark miokard.⁵

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul akibat adanya gangguan irama jantung adalah sinkop (pingsan), hipo atau hipertensi, sesak napas, dan lain-lain. Namun komplikasi yang paling buruk adalah mati mendadak dan terbentuknya trombo-emboli yang dapat menyebabkan stroke dan gangguan pada pembuluh darah lainnya.^1,3,5

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya, terapi bertujuan untuk :
a. Mengembalikan irama jantung yang normal (rhythm control)
b Menurunkan frekuensi denyut jantung (rate control)
c Mencegah terbentuknya bekuan darah.¹

Penatalaksanaan pada keadaan akut

Bila keadaan hemodinamik stabil, terminasi VT dilakukan dengan pemberian obat-obatan secara intravena seperti amiodaron, lidokain, dan prokaiamid.Dua obat yang pertama tersedia di Indonesia.Amiodaron dan prokainamid lebih unggul daripada lidokain.

Amiodaron dapat diberikan dengan dosis pembebanan (loading dose) 15 mg/menit diberikan dalam 10 menit dan diikuti dengan infuse kontinu 1 mg/menit selama 6 jam, dan dosis pemeliharaan 0,5 mg/menit dalam 18 jam berikutnya.

Bila gagal dengan obat, dilakukan kardioversi elektrik yang dapat dimulai dengan energy rendah (10 J dan 50 J).

Dalam tatalaksana akut perlu dicari factor penyebab yang dapat dikoreksi seperti iskemia, gangguan elektrolit, hkpotensi dan asidosis.

Bila keadaan hemodinamik tidak stabil (hipotensi, syok angina, gagal jantung, dn gejala hipoperfusi otak) maka pilihan pertama dalah kardioversi elektrik.^3,5

Penatalaksanaan Jangka panjang

Tujuan terapi jangka panjang adalah mencegah kematian mendadak. Pada pasien dengan VT non sustained dan bergejala dapat diberikan B blocker. Bila tidak efektiv dapt diberikan sotalol dan amiodaron.

Pada pasien dengan riwayat infark miokard akut dan penurunan fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi,35 %), terdapat VT yang dapat dicetuskan dan tidak dapat dihilangkan dengan menggunkan obat-obatan, maka ICD lebih unggul dalam menurunkan mortalitas.

Untuk penceghan sekunder kematian mendadak (pasien yang berhasil diselamatkan dari aritmia fatal) pada pasien pasca IMA dengan penurunan fungsi ventrikel kiri, ICD telah terbukti lebih unggul daripada amiodaron.^3,5

Pencegahan

Terapi farmakologi dapat mencegah terjadinya rekurensi. Menurut kardioversi, pasien harus diberikan profilaksis lidokain intravena, 1-4 mg/menit, namun jika tidak efektif harus diberikan suplemen dengan kuinidin 0,2-0,6 g peroral 3-5 kali/hari, atau prokainamid 250-500mg peroral setiap 4 jam. Yang perlu diingat bahwa harus dihindari penggunaan lidokain dosis besar selama periode yang lama karena dapat menyebabkan penglihatan kabur, pusing, dan excitement.⁵

Prognosis

Ventrikel takikardi/fibrilasi merupakan penyebab kematian mendadak terbanyak.Adanya gejala-gejala awal dan fraksi ejeksi ventrikel, mungkin, merupakan penentu prognosis terpenting. Pingsan akibat ventrikel takikardi biasanya memiliki prognosis yang buruk.^1,3,5

Kesimpulan

Pasien dengan penurunan kesadaran dan memiliki riwayat serangan jantung menderita ventrikel takikardia.Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang perlu diperhatikan dengan seksama untuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran pada pasien.Pada kasus ini diagnosis pasti ditegakkan dengan gambaran EKG pada 12 sadapan.

Ventrikel takikardia merupakan suatu aritmia pada ventrikel yang mengakibatkan volume sekuncup berkurang bahkan tidak ada akibat kecepatan denyut ventrikel yang cepat yaitu 160-250 kali/menit.VT adalah duatu keadaan gawat darurat karena kapan saja bisa terjadi mati mendadak pada pasien yang menderitanya terutama pada pasien dengan berbagai penyakit jantung yang menyertainya seperti infark miokard.Oleh karena itu tindakan pengobatan pada pasien VT adalah dengan medikamentosa, ablasi kateter, dan ICD.